O mnie
Publikacje
Choroby
Częste pytania
Ciekawe linki
Gabinet
Zgłoś sugestie

szukaj
Szukaj

Gabinety

Kowale
ul. Staropolska 32 b

Kościerzyna
ul. Tetmajera 2A
O mnie Publikacje Choroby Częste pytania Gabinet
Publikacje - Historia leczenia przeszkody w ...

Historia leczenia przeszkody w podpęcherzowej (trudności w opróżnianiu pęcherza moczowego)

Historia leczenia przeszkody podpęcherzowej na drodze przezcewkowej – od zamierzchłych czasów do elektroresekcji

 

Era cewnika

 

Przeszkoda podpęcherzowa, problemem z jakim spotyka się starszy mężczyzna, stanowił wyzwanie dla medycyny od początku jej historii. Co prawda, średni czas życia mężczyzny w czasach Cesarstwa  Rzymskiego wynosił około 30 lat, a na początku wieku XX w USA ok. 50 lat, zdarzali się jednak nie rzadko ludzie dożywający sędziwego wieku.

Początkowo leczenie problemu przeszkody opierało się na założeniu cewnika. Nie wiemy dokładnie kto dokonał pierwszego w historii cewnikowania.  W „Kodeksie Hammurabiego” (ok. 1800 lat p.n.e.), nie ma wzmianki o tym sposobie leczenia. W hinduskim tekście Sushruty Samitha (ok. 1000 lat p.n.e.) opisywane są cewniki z metali szlachetnych, żelaza, a nawet drewna. Do zapewnienia odpowiedniego poślizgu w cewce używano roztopionego masła. Celsus  w wydanym ok. 30 r. n. e. dziele „ De Medicina”, dokładnie opisuje zestaw narzędzi służących do cewnikowania. „Chirurg powinien posiadać rurki z brązu 3 dla mężczyzn i 2 dla kobiet. Powinny one być lekko zakrzywione ( nieco bardziej te, które przeznaczone są dla mężczyzn)…”

Przez wieki technika cewnikowania, kształt cewnika i materiał z jakiego był zrobiony nie zmieniały się. W 1036 r. Avicenna , najsłynniejszy lekarz arabski w swoim „Kanonie medycyny”  zaleca bardzo delikatne cewnikowanie i proponuje użycie miękkich cewników ze skóry zwierzęcej (!), jako poślizgu używając miękkiego sera. Również w „Państwie Środka” tj. w Chinach cewnikowano używając miękkiego materiału, jakim były liście Alium Fistulosum.

 

Początki chirurgii przezcewkowej

 

W 1575 r. Ambroise Pare opisał sposób przezcewkowego usuwania przeszkody, używając zgłębnika z ząbkami, zeskrobując w ten sposób przeszkodę w szyi pęcherza.

W 1726 r. znakomity chirurg La Faye dokonał nacięcia szyi u swojego przyjaciela. Pod kontrolą palca w odbycie, wprowadził zgłębnik z ukrytym i wysuwanym na poziomie przeszkody trójgraniastym ostrzem. Po zabiegu pozostawiano cewnik, oczekując na pokrycie kanału nabłonkiem. Następstwem tego sposobu leczenia były z pewnością liczne przypadki „fałszywej drogi”.

Ze względu na częste przypadki infekcji z wiązane z cewnikowaniem (śmiertelność z tego powodu oceniana była na ok. 10% już w pierwszych miesiącach zabiegów), niemiecki anatom i chirurg Lorenz Heister zaproponował wytworzenie przetoki nadłonowej. Opisał trokar, który zostawiał na klika dni lub używał do stałego drenażu pęcherza. Trzeba zauważyć, że ten sposób odprowadzenia moczu, u chorych zbyt obciążonych by wykonywać u nich zabiegi chirurgiczne, stosowany jest do dnia dzisiejszego. Jest on obarczony mniejsza ilością powikłań niż wyprowadzenie cewnika i jego wymiana przez męską cewkę moczową.

Cały wiek XIX i początki wieku XX to ( w związku z wydłużeniem życia mężczyzn) przypadki bynajmniej nie czystego „przerywanego cewnikowania”. Elegancki mężczyzna w tamtych czasach chadzał z laską lub parasolem. Często stanowiły one swoiste „futerały” do przechowywania cewnika.

Postępy w leczeniu przeszkody podpęcherzowej zawdzięczamy rozwojowi anatomii. Co prawda już Vesalius w 1538 r. opisał gruczoł poniżej pęcherza odpowiadający prostacie, to jednak swoją nazwę zawdzięcza on Casperowi Bartholinowi (1611 r.) Dopiero jednak w XIX w. dzięki pracom Johna Huntera, jego siostrzeńca Everarda Home czy Georga Guthrie poznano dogłębniej anatomię pęcherza  i stercza. Szczególnie cenna w tym zakresie jest praca Home pt. „Practical observations on the treatments of the diseases of the prostate gland” z 1811 r. Guthrie, nie tylko opisał w 1830 r. “przeszkodę w szyi pęcherza” , ale również skonstruował nóż sprężynowy chowany w zgłębniku wprowadzanym do cewki moczowej. O palmę pierwszeństwa rywalizował z Jeanem Civialem ( znanym również z konstrukcji litotryptera - 1824), który twierdził, że swój opisany w 1841 r. instrument o podobnej konstrukcji używa od 1823 r. O ile narzędzia Civiala i Guthrie nacinały tkankę, pierwowzór instrumentu usuwającego jej fragment (podobnie jak „punch”) skonstruował w 1836 r. Louis Mercier. Opisał on również fałd miedzymoczowodowy, przypisując mu dużą rolę w utrudnieniu odpływu moczu.

 

Użycie prądu

 

Pierwsze użycie prądu elektrycznego w leczeniu przeszkody podpęcherzowej zawdzięczamy Enrico Bottini. W 1874 r. zaprezentował on urządzenie składające się z dwóch równoległych prętów z miedzi, których nie izolowane zakończenia wkłuwane były w tkankę stercza lub trójkąta pęcherza. Wysuwane były one z zakrzywionego aplikatora ( podobnie jak we współcześnie używanym systemie TUNA). Cała procedura wykonywana była „na ślepo” pod kontrolą palca w odbytnicy.

Konstrukcja cystoskopu 1877 r. przez Nitze we współpracy z optykiem Beneche i wykonawcą instrumentu Leiterem, stworzyła nadzieję na wykonywanie tego zabiegu pod kontrolą wzroku. Trzeba było jednak aż 20 lat by w 1897r, Albert Freudenberg poinformował o udoskonaleniu instrumentu Bottiniego poprzez dodanie doń optyki. W międzyczasie Wiliam Wishard doniósł w 1892 r., że używając lustra czołowego i światła zewnętrznego (podobnie jak w laryngologii), poprzez perineostomię dokonał koagulacji stercza.

Poprawa techniki chirurgicznej adenomectomii i zmniejszenie okołooperacyjnej śmiertelności (sięgającej 50%) sprawiło, że na początku XX w. nie było dużego zainteresowania mniej inwazyjnym sposobem leczenia.

W 1909 r. Hugh Humpton Young przeprowadził zabieg nacięcia zwężonej szyi pęcherza na drodze nadłonowej. Z powodu szybkiego ponownego zwężenia i związanej z tym mocznicy, chory zmarł. To niepowodzenie stało się bezpośrednim impulsem do udoskonalania używanego przez Younga cystoskopu, tak by mógł on służyć do usuwania tkanki stercza. Skonstruował „płaszcz” z otworem w jego dolnej części ok. 1 cm przed  zakończeniem pęcherzowym. Po wymianie optyki na stalowy cylinder wsuwany do płaszcza, możliwe było usunięcie fragmentu tkanki. Pierwsza operacja typu „punch” miała miejsce w kwietniu 1909 r. Zabieg wykonywany był w znieczuleniu miejscowym kokainą. Wycięte tkanki usuwano kleszczykiem. Niestety obfite krwawienie sprawiało, że operacje trzeba było dzielić na wiele etapów. W 1911 r. Young zmodernizował swój instrument dodając „koagulujące ostrze”.  Trzeba dodać, że czas hospitalizacji związany z adenomectomią przekraczał wówczas 2 miesiące, nawet etapowe leczenie endoskopowe było zatem w stosunku do otwartej chirurgii silnie konkurencyjne.

 

Inżynierowie mają głos

 

W międzyczasie, w 1910 r. rozpoczęła się za sprawą Edwina Beera, zupełnie nowa era w endoskopowym użyciu prądu. Od 15 lat tzw.”prąd Oudina”, używany był do leczenia zmian na skórze. Beer postanowił użyć go do koagulacji zmian w pęcherzu moczowym. Zgłosił się do Reinholda Wapplera, inżyniera niemieckiego pochodzenia, który założył ACMI (American Cystoscope Makers Inc. ). Wappler, bez którego trudno wyobrazić sobie rozwój urologii, w 1890 r. wyemigrował do USA. Do tego czasu wszelkie cystoskopy zakupywane były w Europie (Berlin i Wiedeń) i tam również wysyłane do naprawy. Zajmowało to ponad 6 miesięcy!. Wappler rozpoczął od naprawiania instrumentów, by później zająć się ich konstrukcją. Pomimo wcześniejszych oporów, razem z Beerem skonstruował generator i elektrodę, zdolną do pracy pod wodą.

To osiągnięcie było możliwe dzięki burzliwemu rozwojowi fizyki pod koniec XIX w. W 1888 r. Heinrich Hertz odkrył zjawisko prądu zmiennego o wysokiej częstotliwości. W dwa lata później Jacques D’Arsonval - lekarz i fizyk, zaobserwował, że prąd o częstotliwości  ponad 10000 cykli na sekundę, nie powoduje typowych dla niższych częstości skurczów mięśniowych. Okazało się również, że prąd o wysokiej częstotliwości bez trudu przenika przez ciało ludzkie powodując jedynie odczuwanie ciepła. Dzięki pracom Josepha Rivere odkryto, że pozostawienie w pobliżu ciała ludzkiego elektrody powoduje przeskok iskry, która może koagulować tkankę. Skonstruowanie przez  Lee DeForest w 1906 r.  triody (lampy próżniowej) pozwoliło na zwiększenie mocy prądu. Od 1908 r. wspólnie z Beerem próbował on zbudować generator, ale dopiero inżynier z uniwersytetu Harvarda,  William Bovie w 1926 r. skonstruował urządzenie, które zrewolucjonizowało elektrochirurgię. Nazwa Bovie w USA, stała się nazwą własną i synonimem zarówno urządzenia do diatermii, jak i samej koagulacji (podobnie jak Elektrolux lub Venflon w Polsce). Zanim jednak Bovie skonstruował swój aparat, nacięcie stercza z użyciem prądu o wysokiej częstotliwości uzyskanym z cewki Oudina ogłosili Keys i Collings. Nazwisko tego drugiego kojarzy się właśnie z nożem jego pomysłu do dziś używanym do nacinania stercza (TUIP) i szyi pęcherza. Niemal równocześnie z Keyesem i Collingsem w 1913 r. tą sama metodą nacięli szyję pęcherza Stevens i Bugbee ( podobnie jak Collingsa jego nazwisko łączy się z „elktrodą Bugbee” stosowaną do koagulacji zmian w pęcherzu moczowym). W tym samym roku, niezależnie od amerykanów, we Francji Luys, a rok później Heitz-Boyer stosowali podobne metody w leczeniu przeszkody spowodowanej niewielkim powiększeniem stercza. Żadne z tych urządzeń nie osiągnęły popularności i pozostały metoda stosowaną jedynie przez ich propagatorów.

W USA,  John Caulk razem z inżynierem Phillipsem zaprezentował w 1920 r. „cautery punch”. Płaszcz zewnętrzny był izolowany. W odcinku dopęcherzowym posiadał otwór, w który „chwytano” tkankę i wycinano tnąco-koagulacyjnym płaszczem wewnętrznym. Urządzenie pracowało bez przepływu płynu, co w znacznym stopniu upośledzało widoczność i wydłużało zabieg. W 1925 po drugiej stronie Atlantyku, w Londynie, Walker udoskonalił instrument Caulka. Zastosował oprawkę z bakelitu (pierwsze użycie bakelitu jako izolacji w instrumencie przezcewkowym), dodał kraniki irygacyjne oraz obturator.

 

… zbudowałem instrment … i nazwałem go resektoskopem

 

Prawdziwy przełom w chirurgii mało inwazyjnej stercza nastąpił jednak w 1926 r. W styczniu tego roku Maximilian Stern zaprezentował Nowojorskiej Akademii Medycznej swój wynalazek. Podczas prezentacji, w trakcie której przedstawił 46 leczonych z sukcesem chorych oświadczył: …zbudowałem instrument zdolny do operowania w środowisku wodnym … wyposażony w niewielki ruchomy pierścień lub raczej pętlę, z wolframu … umożliwiający usuwanie podłużnych, podobnych do spagetti fragmentów tkanek i nazwałem ten instrument …resektoskopem.

Resektoskop Sterna był bipolarny (podobnie jak nowa generacja instrumentów do resekcji prezentowana współcześnie). Wolframowy drut wygięty w pętlę, pozwalał na wycinanie i koagulację tkanki pod kontrolą wzroku. Inna „skośna” optyka używana był do inspekcji pęcherza moczowego. Do przesuwania pętli podczas zabiegu trzeba było używać obu dłoni.

Nie kwestionowany twórca resektoskopu zapisał niestety niechlubną kartę w historii American Urological Association. Za każdą zaprezentowaną kolegom resekcję pobierał bowiem 5 dolarów.  Z tego powodu w 1933 r. został usunięty z AUA. Dwukrotnie ubiegał się o ponowne przyjęcie. Za każdym razem spotkał się z odmową.

W dzisiejszych skomercjalizowanych czasach brzmi to dziwnie. Śmieszna zwłaszcza jest kwota „honorarium”. Trzeba jednak pamiętać, że w tamtym czasie koszt jednodniowej hospitalizacji w USA wynosił właśnie $ 5, wynajęcie sali operacyjnej $ 25, a honorarium urologa za zabieg i opiekę pooperacyjną nad chorym na BPH, wynosiło $ 100. Dodać należy również, że podczas nauki, nie było możliwości bezpośredniego podglądu w trakcie zabiegu. Dodatkowo naukę utrudniał fakt, że obraz oglądany w żarówkowym oświetleniu ówczesnego resektoskopu, miał 160 razy (!) słabsze oświetlenie niż współczesny ze źródłem „zimnego światła”.

Jednym z uczniów Sterna był Theodore Davis. Ponieważ Stern nie chciał sprzedawać swojego urządzenia (oficjalna wersja głosi, że nie był do końca zadowolony z jego działania), a efekty koagulacji tkanki stercza były znikome, Davis nawiązał współpracę ze wspomnianym wyżej Rainholdem Wapplerem i firmą ACMI. Szczęśliwym trafem Davis przed pójściem na medycynę ukończył wydział elektryczny, był więc świetnie przygotowany do tematu. Razem z Wapplerem i Bovie skonstruował nowy aparat do koagulacji i wprowadził osobne nożne przyciski do cięcia i koagulacji (sposób stosowany do dnia dzisiejszego). Wzmocnił drut wolframowy i poprawił jego izolacje. Pozwalało to na cięcie większych fragmentów tkanki i efektywną koagulację.

Dalsze usprawnienia instrumentu są dziełem tandemu McCarthy-Wappler. Zmienili oni system optyczny i wprowadzili sposób ruchu pętli od strony pęcherza w kierunku oprawki (tak jak w większości używanych współcześnie resektoskopów). Dodatkowo Joseph McCarthy zaproponował wykonany sposobem „zrób to sam” cewnik hemostatyczny. Użył w tym celu palca od rękawiczki chirurgicznej zawiązanego na końcu cewnika. Było to kilka lat przed wprowadzeniem w 1937 r.  przez firmę Bard cewników skonstruowanych przez Foley’a.

Przezcewkowa resekcja stercza, zaczęła gwałtownie zdobywać popularność wśród urologów. Niestety wspomniane wcześniej ograniczenia widoczności, brak wystandaryzowanej techniki zabiegu i nieznajomość fizjopatologii (zespół poresekcyjny), sprawiały, że zabieg obarczony był olbrzymią śmiertelnością. Na niespotykaną skalę wzrosła też sprzedaż zacisków prąciowych Cunnighama.

Pierwszym, który opracował, opisał technikę elektroresekcji i odważnie przedstawił statystykę śmiertelności był Nathaniel Alcock. W 1933 r. przedstawił w J.Urol 500 chorych leczonych tą metodą. Śmiertelność około operacyjna wynosiła 25%!. Alkock skonstruował kleszczyki do usuwania dużych fragmentów tkankowych, a razem z Milo Ellikiem w 1937 r. szklany ewakuator. Jego asystent Rubin Flocks opisał unaczynienie stercza. Alkock zaobserwował lepsze możliwości hemostazy w zakresie torebki chirurgicznej niż w samym gruczolaku. Jego obserwacje razem z pracami Nesbita i Milnera stanowią podstawę zaleceń dotyczących TUR-P  we współczesnych podręcznikach.

Wprowadzenie TUR-P skróciło znacznie pobyt chorego w szpitalu i pozwoliło na wyraźne obniżenie kosztów leczenia. Średni czas pobytu zmniejszył się z 71 dni (adenomectomia nadłonowa) do 17,5 dnia ( ramy czasowe nieco śmieszne w dzisiejszych czasach). Koszt leczenia  spadł z  $ 350 do $ 87,5.

Godny podkreślenie jest fakt, że pierwszy zabieg elektroresekcji przezcewkowej w Polsce przeprowadził w 1935 r. (zaledwie 9 lat po doniesieniu Sterna) w Szpitalu Wolskim w Warszawie Tadeusz Szenkier – Mazurek. Resekcja w Europie nie była wówczas zbyt popularna. W 1927 r. Stern przeprowadził w Berlinie 2 pokazowe zabiegi, zakończone zgonem obydwu chorych. Prace nad „europejskim” resektoskopem prowadził w Niemczech  von Lichtenberg. W 1935 r. zmuszony był do opuszczenia kraju z powodu swojego żydowskiego pochodzenia. Jego prace kontynuował Staehler. W 1939 r. zaprezentował swój instrument (pomijając nazwisko Lichtenberga)

Jak wspomniano wcześniej, zabieg elektroresekcji z użyciem resektoskopu wymagał używania obu rąk. W 1939 r. Reed Nesbit zmodyfikował sposób ruchu elektrody dodając sprężynę zapewniającej jej powrót do oprawki (tzw. transport pasywny). Około roku 1946 George Baumrucker zaproponował odwrócenie roli sprężyny i tzw. transport aktywny, stosowany w większości narzędzi współcześnie.

Kolejnym „krokiem milowym” w poprawie techniki i bezpieczeństwa chorych poddanych  TUR-P było zwrócenie uwagi w 1947 r. przez Creevy i Webb na zjawisko zespołu poresekcyjnego. Creevy zaczął do wody dodawać roztworu 4% glukozy. Poprawiło to bezpieczeństwo chorych, ale instrumenty w czasie zabiegu „kleiły” się. Dopiero na poczatku lat 70 – tych po wprowadzeniu worków z płynem irygacyjnym i później glicyny, usunięto ten problem.

Obniżenie ciśnienia wewnątrz pęcherzowego podczas elektroresekcji osiągnięto po zaproponowaniu przez Reutera w 1968 r. trokara do nakłucia pęcherza. System ten był jednak niebezpieczny w przypadku zmian nowotworowych w pęcherzu (ryzyko wszczepu w kanał punkcji). Kilka lat później Jose Iglesias skonstruował przepływowy płaszcz resektoskopu eliminując to niebezpieczeństwo.

W latach 90-tych wprowadzono urządzenie do utrzymywania stałego ciśnienia w pęcherzu przy pomocy pompy ssąco-tłoczącej (Korth), oraz pętle i rolki waporyzujące, ale nie zyskały one powszechnej akceptacji.

80 lat po swojej premierze elektroresekcja jest wciąż „złotym standardem” chirurgicznego leczenia przeszkody podpęcherzowej.

 

 

 

2008-05-30