O mnie
Publikacje
Choroby
Częste pytania
Ciekawe linki
Gabinet
Zgłoś sugestie

szukaj
Szukaj

Gabinety

Kowale
ul. Staropolska 32 b

Kościerzyna
ul. Tetmajera 2A
O mnie Publikacje Choroby Częste pytania Gabinet
Publikacje - Prostatitis. Przewlekłe zapalenie gruczołu ...

Prostatitis. Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego

 

Czynniki etiologiczne

W przypadkach o etiologii bakteryjnej, bakterie gram ujemne, a w tej grupie przede wszystkim  Escherichia coli stanowią od 60 do 80% zakażeń. Pseudomonas aeruginosa, bakterie z grupy Klebsiella, Serratia i Enerobacter są przyczyną  około 15%  infekcji. (5) Bakterie gram dodatnie (najczęściej z grupy Enterococcus) znajdowane są w 5 do 10% posiewów. (6) Zakażenia szczepami Corynobacterium  sugerowane są jako kolejny czynnik etiologiczny przewlekłego zapalenia stercza. Jałowe posiewy i ustępowanie objawów klinicznych po włączonej antybiotykoterapii wydają się potwierdzać te przypuszczenia. (7) Rola bakterii beztlenowych spotykanych czasem w niewielkich ilościach w posiewach nasienia jest niejasna. (8) Jeszcze bardziej trudna do określenia jest rola infekcji powodowanych przez Chlamydia trachomatis. Jej znaczenie potwierdza obecność przeciwciał  przeciwko Chlamydia spotykanych u 20% chorych z tzw. „niebakteryjnym zapaleniem stercza”. (9) Dodatkowo spostrzeżenia te dokumentuje fakt stwierdzenia Chlamydia w 31% skrawków stercza po TUR-P, u chorych u których istniały mikroskopowe cechy zapalenia stercza oraz brak tego drobnoustroju u chorych bez cech zapalnych w badaniu histopatologicznym. (10) Z drugiej strony w kilku badaniach, w których badano materiał biopsyjny chorych z „bezbakteryjnym zapaleniem stercza” nie udało się potwierdzić tych doniesień. (11, 12) Podobnie trudno określić znaczenie znajdowanych w wymazach z cewki moczowej Ureaplasma urealyticym. Drobnoustrój znajdowany jest zarówno u chorych z objawami zapalnymi jak i u mężczyzn bez objawów choroby.

Nie można wykluczyć, że w przypadkach „niebakteryjnego zapalenia stercza”  problem w identyfikacji patogenu leży na przykład w odizolowaniu bakterii w zamkniętych przez tworzące się wewnątrzgruczołowe zwapnienia w kanalikach. (13)  Drugą przyczyną może być tworzenie bakteryjnych „biofilmów” wyścielających kanaliki. Identyfikacje bakterii w preparatach biopsyjnych u chorych z jałowymi posiewami wydzieliny ze stercza wydają się potwierdzać to przypuszczenie.  (14)

Czynnikami sprzyjającymi zapaleniu mogą być zaburzenia anatomiczne lub neurologiczne (zwężenie szyi  pęcherza, powiększenie stercza, dyssynergia zwieraczowo-wypieraczowa) powodujące zwężenia strumienia moczu i generujące wysokie ciśnienia śródcewkowe i wewnątrzpęcherzowe. Sródkanalikowy odpływ wsteczny moczu (często zakażonego) mógłby także  być odpowiedzialny za wystąpienie zapalenia. (15, 16, 17)

 Wnikanie bakterii do cewki moczowej może być związane z odbywanie stosunków oralnych lub analnych oraz przewlekłymi stanami zapalnymi w narządzie rodnym partnerek płciowych. (18) W tych przypadkach do identyfikacji drobnoustroju pomocne mogą być wymazy bakteriologiczne z kanału szyjki macicy i sklepienia pochwy.

Pozostałe czynniki, które mogą wywoływać dolegliwości w zakresie narządów miednicy składające się na jednostkę chorobowa określaną ogólnie  mianem „prostatitis chronica” to wspomniany powyżej odpływ wewnątrzkanalikowy związany z substancjami chemicznymi obecnymi w moczu, zaburzenia w transmisji pobudzeń motorycznych i czuciowych związanych z dnem miednicy, podobne do odpowiedzialnych za objawy występujące w  śródmiąższowym zapaleniu pęcherza moczowego oraz czynniki psychogenne. (19, 20, 22,  23, 24)

 

Objawy

Objawy podawane przez chorych to najczęściej bóle nad spojeniem łonowym, bóle krocza (zwłaszcza po długim przebywaniu w pozycji siedzącej), jąder (często promieniujące wzdłuż pachwin lub do uda), pieczenie w cewce niezależne od mikcji, bolesna ejakulacja, obecność krwi w ejakulacie, zmiany zabarwienia nasienia, częstomocz oraz dolegliwości w okolicy lędźwiowo – krzyżowej. Trzeba podkreślić, że chorzy zgłaszający się do urologa z tymi objawami, bardzo często skarżą się także na depresję, zaburzenia snu, osłabienie funkcji seksualnych i dolegliwości ze strony innych narządów (około 65% procent chorych z prostatitis w porównaniu do 0,5% w ogólnej populacji). (25) W usystematyzowaniu i „obiektywizacji”  objawów pomocna jest ankieta zaproponowana przez National Institute of Health (NIH) – Chronic Prostatitis Symptom Score. (26)

 

Klasyfikacja

Wprowadzona w 1999 r. przez NIH klasyfikacja przewlekłego zapalenia stercza i objawów bólu narządów miednicy, rozróżnia 4 kategorie.

I – Ostre bakteryjne zapalenie stercza

II- Przewlekłe bakteryjne zapalenie stercza

III – Przewlekły  zespół bólowy narządów miednicy

       a)  zapalny – związany z obecności leukocytów w wydzielinie po masażu stercza lub         nasieniu

b)      niezapalny – brak  znamiennej liczby leukocytów w wydzielinie po masażu stercza lub nasieniu

IV – Bezobjawowe zapalenie stercza – obecność leukocytów w wydzielinie lub nasieniu przy  braku objawów klinicznych  (27)

 

 

Diagnostyka

Szczegółowo zebrany wywiad, obejmujący oprócz dolegliwości możliwą drogę zakażenia (ilość partnerów płciowych oraz technikę współżycia płciowego) powinien także uwzględniać współistniejące schorzenia innych narządów.  Podczas pierwszej wizyty chorego należy zadbać o prawidłowo wykonaną diagnostykę mikrobiologiczną. Pozwoli to na włączenie chorego do odpowiedniej kategorii NIH. Klasyczny 4  szklankowy test Meares-Stamey jest wykonywany niesłychanie rzadko. W praktyce stosuje się test 2 szklanek (mocz z przed i po masażu stercza). Ze względu na trudności w bezpośredniej ocenie mikroskopowej preparatu w warunkach porady ambulatoryjnej, bardzo często niestety i to badanie jest pomijane. Standardowo zaleca się choremu wykonanie badania bakteriologicznego nasienia. Wartość tego badania jest jednak kwestionowana przez wielu autorów. (28, 29) Prawidłowo wykonane (zabezpieczenie nasienia przed kontaktem ze skórą,  szybki transport do laboratorium) pozwala jednak w preparacie bezpośrednim zidentyfikować leukocyty i ciałka ropne (wskazujące na etiologię zapalną), a także znacznie częściej niż test Meares-Stamey wykryć drobnoustroje uważane za charakterystyczne dla tego schorzenia. (30) )  Pozostałe badania chorego mogą obejmować: urofluometrię, ocenę zalegającego po mikcji moczu., poziom PSA.  TRUS wnosi niewiele, poza stwierdzeniem zwapnień , poszerzeniem naczyń żylnych wokół stercza i pogrubieniem ściany pęcherzyków nasiennych. Może być przydatna w przypadku diagnostyki ropnia lub stwierdzenia torbieli mogącej odpowiadać za objawy ze strony dolnych dróg moczowych. (31, 32) Biopsja stercza w celu pobrania materiału do badania mikrobiologicznego  zarezerwowana jest tylko dla ośrodków prowadzących badania kliniczne. Stosowana (w celu pobrania materiału do badania patologicznego) może być jednak u chorych, u których podwyższony poziom PSA sugeruje obecność raka stercza. Badanie cytologicze i cystoskopia wskazane są wtedy gdy nasilenie objawów pozwala podejrzewać CIS pęcherza moczowego.

 

Leczenie

Stosowanie antybiotyków

Pomimo możliwej różnorodnej etiologii zapalenia stercza i jedynie 10-15% pozytywnym badaniom bakteriologicznym po teście Meares-Stamey, dominującym sposobem leczenia jest antybiotykoterapia. Powodem takiego sposobu postępowania jest zarówno ustępowanie objawów klinicznych po wdrożeniu antybiotykoterapii, jak i wspomniane na wstępie możliwe przyczyny niepowodzenia diagnostyki bakteriologicznej. Ze względu na swoje zalety farmakokinetyczne i farmakodynamiczne lekami z wyboru są obecnie fluorochinolony. Pośród preparatów obecnych na polskim rynku najwyższe stężenie zarówno w wydzielinie stercza, płynie obecnym w pęcherzykach nasiennych oraz ejakulacie osiąga Ciprofloxacyna. Rekomendowaną dawką jest 1000 mg w dwóch dawkach podzielonych. Czas leczenie nie powinien być krótszy niż 28 dni. (33) ) Ze względu na trudności w osiągnięciu stężenia terapeutycznego w tkance stercza wielu autorów zaleca znaczne przedłużenie terapii. W piśmiennictwie najwyższy procent eradykacji bakterii (86%) osiągnięto po minimum 8 tygodniowym leczeniu. (34) ) Mała grupa chorych nie pozwala jednak wyciągnąć daleko idących wniosków. Znacznie bardziej skomplikowany jest problem postępowania u chorych z wieloletnim wywiadem  leczonych bez powodzenia antybiotykoterapią. W dwóch prospektywnych i randomizowanach pracach nie stwierdzono istotnej różnicy w ustępowaniu objawów pomiędzy grupą chorych leczonych antybiotykiem i placebo. (35, 36)

W porównaniu z Ciprofloxacyną jeszcze wyższe stężenia w tkance i wydzielinie stercza stwierdzono po podaniu Levofloxacyny.  Popularne w latach 80 i 90 –tych stosowanie Trimetoprimu z sulfametoksazolem w świetle aktualnych doświadczeń jest znacznie mniej efektywne niż leczenie fluorochinolonami. (37) Bezpośrednie podawanie antybiotyków w tkankę stercza nie znajduje akceptacji u większości autorów.

Niesterydowe leki przeciwzapalne

Ze względu na „zapalny” charakter choroby logiczne wydaje się stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych. Zastanawiające, że w piśmiennictwie brak przekonujących danych, które w sposób zgodny z Evidence Based Medicine  potwierdzały by zasadność stosowania tej grupy leków. Jedynie w pracy porównującej inhibitor cyklooxygenazy-2  (rofecoxib), wykorzystując  wysokie (50 mg) dawki leku osiągnięto poprawę w stosunku do grupy chorych stosujących placebo.(38) ) Jednak jak wiadomo lek ten obecnie nie może być rekomendowany w przewlekłym leczeniu.

 

Blokery receptorów alfa

Wspomniany we wstępie mechanizm wzmożonego ciśnienia śródcewkowego i refluksu do kanalików stercza, skłania do stosowanie leków blokujących receptory alfa adrenergiczne. Wszystkie znane w leczeniu BPH alfa blokery znalazły zastosowanie w usuwaniu objawów dyzurycznych towarzyszących zapaleniu stercza. Wydaje się jednak, że na poprawę można liczyć  dopiero przy dłuższym (ponad 6 tygodniowym) stosowaniu tych leków. (39, 40, 41) Często leczenie należy wydłużyć do kilku miesięcy.

 

 

Fitoterapia

Wiele ekstraktów roślinnych (głownie serenoa repens) wykazuje w badaniach in vitro działanie przeciwzapalne. Przypisuje się im ponadto działanie: przeciwandrogenowe, przeciwobrzękowe, i zmniejszające napięcie mięśni gładkich.

Efekt terapeutyczny leków roślinnych zależy najprawdopodobniej od zawartych w nich flawonoidów, steroli, terpenów, lipidów i innych składników. (42, 43) ) Mogą one odgrywać dużą rolę jako środki wspomagające po antybiotykoterpaii

 

Inne metody

Ze względu na podobieństwo objawów zaliczanych do przewlekłego zapalenia stercza do spotykanych w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza oraz współistnienia czynników emocjonalnych (niepokój, depresja, zaburzenia snu i funkcji seksualnych) w wybranych przypadkach zastosowanie znaleźć mogą trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. (44)  Najczęściej zalecane do Doxepin i Imipramina. Przed ich zastosowanie trzeba jednak wykluczyć istnienie przeszkody podpęcherzowej. 

Jedną z teorii powstawania dyskomfortu lokalizowanego w narządach miednicy małej jest wzmożone napięcie mięśni. Leki rozluźniające mięśniówkę, takie jak Baclofen lub Diazepam oraz zalecane ćwiczenia krocza mają również swoje miejsce w leczeniu objawów przewlekłego zapalenia stercza. (45, 46) Z tego samego powodu stosowane są akupunktura, blokada nerwu sromowego,  laser z aplikacji przezodbytniczej, hipertermia, termoterapia i biofeedback. (47, 48, 49) Brak jednak szerszych doniesień na temat skuteczności tego postępowania.

Leczenie chirurgiczne

Nie ma przekonujących dowodów oraz randomizowanych badań mogących rekomendować w przypadkach przewlekłego zapalenia stercza leczenie chirurgiczne. W  sytuacji zwężenia cewki moczowej czy szyi pęcherza moczowego, małoinwazyjne leczenie chirurgiczne zmniejszające ciśnienie wewnątrz cewki sterczowej  należy jednak uznać za wskazane. Zakładając teorię „zatrzymywania” bakterii w zwapniałych kanalikach sterczowych i tłumacząc tym brak skuteczności antybiotykoterapii, można rozważyć wykonanie radykalnej elektroresekcji przezcewkowej bądź nawet adenomectomii. (50) Pamiętać jednak należy, że zabiegi te mogą nawet nasilić dolegliwości dyzuruczne. Przeciwwskazaniem może być także wiek chorego (możliwe występowanie wytrysków wstecznych).

Podsumowanie

W porównaniu z rakiem stercza i BPH zadziwiająco mało uwagi i środków finansowych przeznaczane jest na schorzenie dotykające ok. 10% męskiej populacji i stanowiące jedną z najczęstszych wizyt chorego w gabinecie urologicznym.

Trzeba podkreślić, że diagnostyka chorego z dolegliwościami ze strony narządów miednicy małej pozostawia wiele do życzenia. Większość z nich nie ma wykonywanego nawet uproszczonego testu Meares-Stamey. Badania bakteriologiczne nasienia wykonywane są w sposób uniemożliwiający ich interpretację. Leczenie (najczęściej antybiotykiem) jest zbyt krótkie. Bardzo rzadko uwzględniane są schorzenia współistniejące. Wydaje się, że w większości przypadków urolog powinien koordynować postępowanie także neurologa i psychiatry.  Zdecydowanie konieczne są dalsze prace obejmujące duże grupy chorych, aby przy użycie obecnie dostępnych nowoczesnych środków (genetyki i biologii molekularnej) znaleźć rozwiązanie dla wciąż tajemniczej choroby „przewlekłego zapalenia stercza”

 

 

 

2008-05-30