Prostatitis. Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego
Czynniki etiologiczne
W przypadkach o etiologii bakteryjnej, bakterie gram ujemne, a w tej grupie przede wszystkim Escherichia coli stanowiÄ… od 60 do 80% zakażeÅ„. Pseudomonas aeruginosa, bakterie z grupy Klebsiella, Serratia i Enerobacter sÄ… przyczynÄ… okoÅ‚o 15% infekcji. (5) Bakterie gram dodatnie (najczęściej z grupy Enterococcus) znajdowane sÄ… w 5 do 10% posiewów. (6) Zakażenia szczepami Corynobacterium sugerowane sÄ… jako kolejny czynnik etiologiczny przewlekÅ‚ego zapalenia stercza. JaÅ‚owe posiewy i ustÄ™powanie objawów klinicznych po wÅ‚Ä…czonej antybiotykoterapii wydajÄ… siÄ™ potwierdzać te przypuszczenia. (7) Rola bakterii beztlenowych spotykanych czasem w niewielkich iloÅ›ciach w posiewach nasienia jest niejasna. (8) Jeszcze bardziej trudna do okreÅ›lenia jest rola infekcji powodowanych przez Chlamydia trachomatis. Jej znaczenie potwierdza obecność przeciwciaÅ‚ przeciwko Chlamydia spotykanych u 20% chorych z tzw. „niebakteryjnym zapaleniem stercza”. (9) Dodatkowo spostrzeżenia te dokumentuje fakt stwierdzenia Chlamydia w 31% skrawków stercza po TUR-P, u chorych u których istniaÅ‚y mikroskopowe cechy zapalenia stercza oraz brak tego drobnoustroju u chorych bez cech zapalnych w badaniu histopatologicznym. (10) Z drugiej strony w kilku badaniach, w których badano materiaÅ‚ biopsyjny chorych z „bezbakteryjnym zapaleniem stercza” nie udaÅ‚o siÄ™ potwierdzić tych doniesieÅ„. (11, 12) Podobnie trudno okreÅ›lić znaczenie znajdowanych w wymazach z cewki moczowej Ureaplasma urealyticym. Drobnoustrój znajdowany jest zarówno u chorych z objawami zapalnymi jak i u mężczyzn bez objawów choroby.
Nie można wykluczyć, że w przypadkach „niebakteryjnego zapalenia stercza” problem w identyfikacji patogenu leży na przykÅ‚ad w odizolowaniu bakterii w zamkniÄ™tych przez tworzÄ…ce siÄ™ wewnÄ…trzgruczoÅ‚owe zwapnienia w kanalikach. (13) DrugÄ… przyczynÄ… może być tworzenie bakteryjnych „biofilmów” wyÅ›cielajÄ…cych kanaliki. Identyfikacje bakterii w preparatach biopsyjnych u chorych z jaÅ‚owymi posiewami wydzieliny ze stercza wydajÄ… siÄ™ potwierdzać to przypuszczenie. (14)
Czynnikami sprzyjajÄ…cymi zapaleniu mogÄ… być zaburzenia anatomiczne lub neurologiczne (zwężenie szyi pÄ™cherza, powiÄ™kszenie stercza, dyssynergia zwieraczowo-wypieraczowa) powodujÄ…ce zwężenia strumienia moczu i generujÄ…ce wysokie ciÅ›nienia Å›ródcewkowe i wewnÄ…trzpÄ™cherzowe. Sródkanalikowy odpÅ‚yw wsteczny moczu (czÄ™sto zakażonego) mógÅ‚by także być odpowiedzialny za wystÄ…pienie zapalenia. (15, 16, 17)
Wnikanie bakterii do cewki moczowej może być zwiÄ…zane z odbywanie stosunków oralnych lub analnych oraz przewlekÅ‚ymi stanami zapalnymi w narzÄ…dzie rodnym partnerek pÅ‚ciowych. (18) W tych przypadkach do identyfikacji drobnoustroju pomocne mogÄ… być wymazy bakteriologiczne z kanaÅ‚u szyjki macicy i sklepienia pochwy.
PozostaÅ‚e czynniki, które mogÄ… wywoÅ‚ywać dolegliwoÅ›ci w zakresie narzÄ…dów miednicy skÅ‚adajÄ…ce siÄ™ na jednostkÄ™ chorobowa okreÅ›lanÄ… ogólnie mianem „prostatitis chronica” to wspomniany powyżej odpÅ‚yw wewnÄ…trzkanalikowy zwiÄ…zany z substancjami chemicznymi obecnymi w moczu, zaburzenia w transmisji pobudzeÅ„ motorycznych i czuciowych zwiÄ…zanych z dnem miednicy, podobne do odpowiedzialnych za objawy wystÄ™pujÄ…ce w Å›ródmiąższowym zapaleniu pÄ™cherza moczowego oraz czynniki psychogenne. (19, 20, 22, 23, 24)
Objawy
Objawy podawane przez chorych to najczęściej bóle nad spojeniem Å‚onowym, bóle krocza (zwÅ‚aszcza po dÅ‚ugim przebywaniu w pozycji siedzÄ…cej), jÄ…der (czÄ™sto promieniujÄ…ce wzdÅ‚uż pachwin lub do uda), pieczenie w cewce niezależne od mikcji, bolesna ejakulacja, obecność krwi w ejakulacie, zmiany zabarwienia nasienia, czÄ™stomocz oraz dolegliwoÅ›ci w okolicy lÄ™dźwiowo – krzyżowej. Trzeba podkreÅ›lić, że chorzy zgÅ‚aszajÄ…cy siÄ™ do urologa z tymi objawami, bardzo czÄ™sto skarżą siÄ™ także na depresjÄ™, zaburzenia snu, osÅ‚abienie funkcji seksualnych i dolegliwoÅ›ci ze strony innych narzÄ…dów (okoÅ‚o 65% procent chorych z prostatitis w porównaniu do 0,5% w ogólnej populacji). (25) W usystematyzowaniu i „obiektywizacji” objawów pomocna jest ankieta zaproponowana przez National Institute of Health (NIH) – Chronic Prostatitis Symptom Score. (26)
Klasyfikacja
Wprowadzona w 1999 r. przez NIH klasyfikacja przewlekÅ‚ego zapalenia stercza i objawów bólu narzÄ…dów miednicy, rozróżnia 4 kategorie.
I – Ostre bakteryjne zapalenie stercza
II- Przewlekłe bakteryjne zapalenie stercza
III – PrzewlekÅ‚y zespóÅ‚ bólowy narzÄ…dów miednicy
a) zapalny – zwiÄ…zany z obecnoÅ›ci leukocytów w wydzielinie po masażu stercza lub nasieniu
b) niezapalny – brak znamiennej liczby leukocytów w wydzielinie po masażu stercza lub nasieniu
IV – Bezobjawowe zapalenie stercza – obecność leukocytów w wydzielinie lub nasieniu przy braku objawów klinicznych (27)
Diagnostyka
SzczegóÅ‚owo zebrany wywiad, obejmujÄ…cy oprócz dolegliwoÅ›ci możliwÄ… drogÄ™ zakażenia (ilość partnerów pÅ‚ciowych oraz technikÄ™ współżycia pÅ‚ciowego) powinien także uwzglÄ™dniać wspóÅ‚istniejÄ…ce schorzenia innych narzÄ…dów. Podczas pierwszej wizyty chorego należy zadbać o prawidÅ‚owo wykonanÄ… diagnostykÄ™ mikrobiologicznÄ…. Pozwoli to na wÅ‚Ä…czenie chorego do odpowiedniej kategorii NIH. Klasyczny 4 szklankowy test Meares-Stamey jest wykonywany niesÅ‚ychanie rzadko. W praktyce stosuje siÄ™ test 2 szklanek (mocz z przed i po masażu stercza). Ze wzglÄ™du na trudnoÅ›ci w bezpoÅ›redniej ocenie mikroskopowej preparatu w warunkach porady ambulatoryjnej, bardzo czÄ™sto niestety i to badanie jest pomijane. Standardowo zaleca siÄ™ choremu wykonanie badania bakteriologicznego nasienia. Wartość tego badania jest jednak kwestionowana przez wielu autorów. (28, 29) PrawidÅ‚owo wykonane (zabezpieczenie nasienia przed kontaktem ze skórÄ…, szybki transport do laboratorium) pozwala jednak w preparacie bezpoÅ›rednim zidentyfikować leukocyty i ciaÅ‚ka ropne (wskazujÄ…ce na etiologiÄ™ zapalnÄ…), a także znacznie częściej niż test Meares-Stamey wykryć drobnoustroje uważane za charakterystyczne dla tego schorzenia. (30) ) PozostaÅ‚e badania chorego mogÄ… obejmować: urofluometriÄ™, ocenÄ™ zalegajÄ…cego po mikcji moczu., poziom PSA. TRUS wnosi niewiele, poza stwierdzeniem zwapnieÅ„ , poszerzeniem naczyÅ„ żylnych wokóÅ‚ stercza i pogrubieniem Å›ciany pÄ™cherzyków nasiennych. Może być przydatna w przypadku diagnostyki ropnia lub stwierdzenia torbieli mogÄ…cej odpowiadać za objawy ze strony dolnych dróg moczowych. (31, 32) Biopsja stercza w celu pobrania materiaÅ‚u do badania mikrobiologicznego zarezerwowana jest tylko dla oÅ›rodków prowadzÄ…cych badania kliniczne. Stosowana (w celu pobrania materiaÅ‚u do badania patologicznego) może być jednak u chorych, u których podwyższony poziom PSA sugeruje obecność raka stercza. Badanie cytologicze i cystoskopia wskazane sÄ… wtedy gdy nasilenie objawów pozwala podejrzewać CIS pÄ™cherza moczowego.
Leczenie
Stosowanie antybiotyków
Pomimo możliwej różnorodnej etiologii zapalenia stercza i jedynie 10-15% pozytywnym badaniom bakteriologicznym po teÅ›cie Meares-Stamey, dominujÄ…cym sposobem leczenia jest antybiotykoterapia. Powodem takiego sposobu postÄ™powania jest zarówno ustÄ™powanie objawów klinicznych po wdrożeniu antybiotykoterapii, jak i wspomniane na wstÄ™pie możliwe przyczyny niepowodzenia diagnostyki bakteriologicznej. Ze wzglÄ™du na swoje zalety farmakokinetyczne i farmakodynamiczne lekami z wyboru sÄ… obecnie fluorochinolony. PoÅ›ród preparatów obecnych na polskim rynku najwyższe stężenie zarówno w wydzielinie stercza, pÅ‚ynie obecnym w pÄ™cherzykach nasiennych oraz ejakulacie osiÄ…ga Ciprofloxacyna. RekomendowanÄ… dawkÄ… jest 1000 mg w dwóch dawkach podzielonych. Czas leczenie nie powinien być krótszy niż 28 dni. (33) ) Ze wzglÄ™du na trudnoÅ›ci w osiÄ…gniÄ™ciu stężenia terapeutycznego w tkance stercza wielu autorów zaleca znaczne przedÅ‚użenie terapii. W piÅ›miennictwie najwyższy procent eradykacji bakterii (86%) osiÄ…gniÄ™to po minimum 8 tygodniowym leczeniu. (34) ) MaÅ‚a grupa chorych nie pozwala jednak wyciÄ…gnąć daleko idÄ…cych wniosków. Znacznie bardziej skomplikowany jest problem postÄ™powania u chorych z wieloletnim wywiadem leczonych bez powodzenia antybiotykoterapiÄ…. W dwóch prospektywnych i randomizowanach pracach nie stwierdzono istotnej różnicy w ustÄ™powaniu objawów pomiÄ™dzy grupÄ… chorych leczonych antybiotykiem i placebo. (35, 36)
W porównaniu z CiprofloxacynÄ… jeszcze wyższe stężenia w tkance i wydzielinie stercza stwierdzono po podaniu Levofloxacyny. Popularne w latach 80 i 90 –tych stosowanie Trimetoprimu z sulfametoksazolem w Å›wietle aktualnych doÅ›wiadczeÅ„ jest znacznie mniej efektywne niż leczenie fluorochinolonami. (37) BezpoÅ›rednie podawanie antybiotyków w tkankÄ™ stercza nie znajduje akceptacji u wiÄ™kszoÅ›ci autorów.
Niesterydowe leki przeciwzapalne
Ze wzglÄ™du na „zapalny” charakter choroby logiczne wydaje siÄ™ stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych. ZastanawiajÄ…ce, że w piÅ›miennictwie brak przekonujÄ…cych danych, które w sposób zgodny z Evidence Based Medicine potwierdzaÅ‚y by zasadność stosowania tej grupy leków. Jedynie w pracy porównujÄ…cej inhibitor cyklooxygenazy-2 (rofecoxib), wykorzystujÄ…c wysokie (50 mg) dawki leku osiÄ…gniÄ™to poprawÄ™ w stosunku do grupy chorych stosujÄ…cych placebo.(38) ) Jednak jak wiadomo lek ten obecnie nie może być rekomendowany w przewlekÅ‚ym leczeniu.
Blokery receptorów alfa
Wspomniany we wstÄ™pie mechanizm wzmożonego ciÅ›nienia Å›ródcewkowego i refluksu do kanalików stercza, skÅ‚ania do stosowanie leków blokujÄ…cych receptory alfa adrenergiczne. Wszystkie znane w leczeniu BPH alfa blokery znalazÅ‚y zastosowanie w usuwaniu objawów dyzurycznych towarzyszÄ…cych zapaleniu stercza. Wydaje siÄ™ jednak, że na poprawÄ™ można liczyć dopiero przy dÅ‚uższym (ponad 6 tygodniowym) stosowaniu tych leków. (39, 40, 41) CzÄ™sto leczenie należy wydÅ‚użyć do kilku miesiÄ™cy.
Fitoterapia
Wiele ekstraktów roÅ›linnych (gÅ‚ownie serenoa repens) wykazuje w badaniach in vitro dziaÅ‚anie przeciwzapalne. Przypisuje siÄ™ im ponadto dziaÅ‚anie: przeciwandrogenowe, przeciwobrzÄ™kowe, i zmniejszajÄ…ce napiÄ™cie mięśni gÅ‚adkich.
Efekt terapeutyczny leków roÅ›linnych zależy najprawdopodobniej od zawartych w nich flawonoidów, steroli, terpenów, lipidów i innych skÅ‚adników. (42, 43) ) MogÄ… one odgrywać dużą rolÄ™ jako Å›rodki wspomagajÄ…ce po antybiotykoterpaii
Inne metody
Ze wzglÄ™du na podobieÅ„stwo objawów zaliczanych do przewlekÅ‚ego zapalenia stercza do spotykanych w Å›ródmiąższowym zapaleniu pÄ™cherza oraz wspóÅ‚istnienia czynników emocjonalnych (niepokój, depresja, zaburzenia snu i funkcji seksualnych) w wybranych przypadkach zastosowanie znaleźć mogÄ… trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. (44) Najczęściej zalecane do Doxepin i Imipramina. Przed ich zastosowanie trzeba jednak wykluczyć istnienie przeszkody podpÄ™cherzowej.
JednÄ… z teorii powstawania dyskomfortu lokalizowanego w narzÄ…dach miednicy maÅ‚ej jest wzmożone napiÄ™cie mięśni. Leki rozluźniajÄ…ce mięśniówkÄ™, takie jak Baclofen lub Diazepam oraz zalecane ćwiczenia krocza majÄ… również swoje miejsce w leczeniu objawów przewlekÅ‚ego zapalenia stercza. (45, 46) Z tego samego powodu stosowane sÄ… akupunktura, blokada nerwu sromowego, laser z aplikacji przezodbytniczej, hipertermia, termoterapia i biofeedback. (47, 48, 49) Brak jednak szerszych doniesieÅ„ na temat skutecznoÅ›ci tego postÄ™powania.
Leczenie chirurgiczne
Nie ma przekonujÄ…cych dowodów oraz randomizowanych badaÅ„ mogÄ…cych rekomendować w przypadkach przewlekÅ‚ego zapalenia stercza leczenie chirurgiczne. W sytuacji zwężenia cewki moczowej czy szyi pÄ™cherza moczowego, maÅ‚oinwazyjne leczenie chirurgiczne zmniejszajÄ…ce ciÅ›nienie wewnÄ…trz cewki sterczowej należy jednak uznać za wskazane. ZakÅ‚adajÄ…c teoriÄ™ „zatrzymywania” bakterii w zwapniaÅ‚ych kanalikach sterczowych i tÅ‚umaczÄ…c tym brak skutecznoÅ›ci antybiotykoterapii, można rozważyć wykonanie radykalnej elektroresekcji przezcewkowej bÄ…dź nawet adenomectomii. (50) PamiÄ™tać jednak należy, że zabiegi te mogÄ… nawet nasilić dolegliwoÅ›ci dyzuruczne. Przeciwwskazaniem może być także wiek chorego (możliwe wystÄ™powanie wytrysków wstecznych).
Podsumowanie
W porównaniu z rakiem stercza i BPH zadziwiajÄ…co maÅ‚o uwagi i Å›rodków finansowych przeznaczane jest na schorzenie dotykajÄ…ce ok. 10% mÄ™skiej populacji i stanowiÄ…ce jednÄ… z najczÄ™stszych wizyt chorego w gabinecie urologicznym.
Trzeba podkreÅ›lić, że diagnostyka chorego z dolegliwoÅ›ciami ze strony narzÄ…dów miednicy maÅ‚ej pozostawia wiele do życzenia. WiÄ™kszość z nich nie ma wykonywanego nawet uproszczonego testu Meares-Stamey. Badania bakteriologiczne nasienia wykonywane sÄ… w sposób uniemożliwiajÄ…cy ich interpretacjÄ™. Leczenie (najczęściej antybiotykiem) jest zbyt krótkie. Bardzo rzadko uwzglÄ™dniane sÄ… schorzenia wspóÅ‚istniejÄ…ce. Wydaje siÄ™, że w wiÄ™kszoÅ›ci przypadków urolog powinien koordynować postÄ™powanie także neurologa i psychiatry. Zdecydowanie konieczne sÄ… dalsze prace obejmujÄ…ce duże grupy chorych, aby przy użycie obecnie dostÄ™pnych nowoczesnych Å›rodków (genetyki i biologii molekularnej) znaleźć rozwiÄ…zanie dla wciąż tajemniczej choroby „przewlekÅ‚ego zapalenia stercza”